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I. Datos del paciente:

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Estado civil:

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N.º de trabajo:

Correo electrónico:

Persona de contacto en caso de emergencia:

Nombre:

Relación:

N.º de teléfono:

**Al facilitar su dirección de correo electrónico, acepta recibir actualizaciones, noticias e información general de Hope Vascular & Podiatry. Respetamos su derecho a la privacidad y no compartiremos sus datos.**

II. Información sobre el seguro:

(Principal) Rellene este campo si no se trata de usted mismo (Secundario)

Compañía de Seguros:

N.º de póliza:

N.º de grupo:

Nombre del avalista:

Fecha de nacimiento del asegurado:

Empresario (en caso de póliza colectiva):

III. Pago de las prestaciones:

Ordeno que el pago correspondiente a Hope Vascular & Podiatry se efectúe con cargo a las prestaciones quirúrgicas y/o médicas, en su caso, que de otro modo me corresponderían por los servicios prestados tal y como se describen, sin que dicho pago pueda superar los honorarios razonables y habituales por dichos servicios.

Firmado (asegurado):

Fecha:

IV. Divulgación de información:

Por la presente, autorizo a Hope Vascular & Podiatry a facilitar cualquier información obtenida durante mi exploración o tratamiento.

Nombre:

Relación:

Contacto:

Nombre:

Relación:

Contacto:

Firmado (Paciente):

Fecha:

Historial de medicación y alergias

Farmacia:

Dirección:

¿Está tomando aspirina actualmente?
SíNo

Por favor, enumere todos los MEDICAMENTOS que toma habitualmente (incluida la quimioterapia actual y la anterior):

Nombre del medicamento

Dosis (mg)

¿Cuántas veces al día?

Alergias a los medicamentos:

Otras alergias:

HOPE Vascular y Podología

Formulario de consentimiento

Por la presente autorizo al Dr. Brian D. Lepow y/o al Dr. Miguel F. Montero, así como a Anner Jiménez, enfermera practicante, a realizar al paciente mencionado los siguientes cuidados de heridas y/u otros tratamientos: desbridamiento de la herida, extirpación de tejido necrótico, radiografía, análisis de laboratorio y extracción de sangre, tratamiento y pruebas respiratorias, así como el uso de factores de crecimiento u otras tecnologías avanzadas, según corresponda. El Dr. Brian D. Lepow y/o el Dr. Miguel F. Montero, así como Anner Jiménez, enfermera practicante, me han explicado detalladamente los beneficios esperados y las complicaciones (por causas conocidas y desconocidas), las molestias y los riesgos que puedan surgir, así como las posibles alternativas al tratamiento propuesto y los resultados previstos en caso de que no se lleve a cabo el tratamiento. El tratamiento puede incluir la aplicación de factores de crecimiento para la cicatrización de heridas con el fin de mejorar la cicatrización. Se me ha dado la oportunidad de formular preguntas y todas ellas han sido respondidas de forma completa y satisfactoria.
Las muestras o tejidos extraídos podrán ser examinados y conservados por el laboratorio de análisis y sus filiales autorizadas con fines médicos, científicos o educativos, y dichas muestras, tejidos o partes podrán eliminarse de acuerdo con la práctica habitual.
Reconozco que no se me ha ofrecido garantía ni promesa alguna en relación con los resultados esperados del tratamiento de la herida y/o de cualquier otro tratamiento.
Por la presente, doy mi consentimiento para que se tomen fotografías, grabaciones de audio, grabaciones de vídeo y/o se rueden películas del paciente mencionado en relación con los servicios médicos y/u otros servicios que esté recibiendo. Asimismo, doy mi consentimiento para que el Centro de Innovación Clínica HOPE recopile un historial de mis problemas sociales y médicos o de los del paciente. Las grabaciones de vídeo se utilizan exclusivamente con fines educativos. Las grabaciones de vídeo no forman parte de mi historial médico. Dichas fotografías, grabaciones de audio, grabaciones de vídeo, películas y/o historiales podrán ser publicados, mostrados, exhibidos o utilizados de cualquier otra forma que el proveedor y sus filiales autorizadas consideren oportuno. Entiendo que ni yo ni el paciente, ni los miembros de mi familia o de la del paciente, seremos identificados por nuestro nombre en relación con cualquier uso de este material.
Doy mi consentimiento para que se utilice la información obtenida durante mi tratamiento de cuidado de heridas y almacenada en la base de datos del Centro de Innovación Clínica HOPE con el fin de llevar a cabo actividades de investigación y de gestión de la calidad. Entiendo que mi identidad no estará protegida en ninguna de las publicaciones de esta información en ningún momento. Asimismo, acepto que no se imponga ninguna restricción a usted ni a ninguna persona relacionada con el centro en cuanto al uso de esta información de la forma descrita anteriormente.
Solicito que el pago de las prestaciones autorizadas por Medicare se efectúe a mi nombre o en mi nombre por los servicios que me haya prestado el proveedor. Autorizo a cualquier titular de información médica sobre mi persona a que facilite al Centro de Servicios de Medicare y Medicaid y a sus agentes toda la información necesaria para determinar dichas prestaciones o las prestaciones pagaderas por servicios relacionados. Entiendo que soy responsable de cualquier importe que no esté cubierto por el seguro.
Acepto que HOPE Clinical Innovation Clinic me envíe mensajes de texto automáticos al número que he facilitado para recordatorios de citas e instrucciones tras el alta.

Firma del paciente o de su representante:

Fecha:

Firma del testigo:

Fecha:

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