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I. Información del paciente:

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Fecha de nacimiento:

Sexo:

Idioma:

Raza:

Etnicidad:

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Estado civil:

Teléfono de casa:

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Celular:

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Teléfono del trabajo:

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Contacto de emergencia:

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Relación:

Teléfono:

**Al proporcionar un correo electrónico, acepta recibir actualizaciones, noticias e información general de Hope Vascular & Podiatry. Respetamos su derecho a la privacidad y no compartiremos su información.

II. Información del seguro:

(Principal) por favor complete si no es usted mismo (Secundario)

Compañía de seguros:

Número de póliza:

Número de grupo:

Nombre del garante:

Fecha de nacimiento del asegurado:

Empleador (si es póliza grupal):

III. Pago de beneficios:

Dirijo el pago a Hope Vascular & Podiatry de los beneficios quirúrgicos y/o médicos, si los hay, que de otro modo me serían pagaderos por sus servicios como se describe, pero no excediendo los cargos razonables y habituales por esos servicios.

Firma (Persona Asegurada):

Fecha:

IV. Autorización para liberar información:

Por la presente autorizo a Hope Vascular & Podiatry a liberar cualquier información adquirida durante el curso de mi examen o tratamiento.

Nombre:

Relación:

Contacto:

Nombre:

Relación:

Contacto:

Firma (Paciente):

Fecha:

Historial de medicación / alergias

Farmacia:

Dirección:

¿Está tomando Aspirina actualmente?
SíNo

Por favor, enumere todos los MEDICAMENTOS que toma rutinariamente (incluyendo quimioterapia actual y previa):

Nombre del medicamento

Dosificación (mg)

¿Cuántas veces al día?

Alergias a medicamentos:

Otras alergias:

HOPE Vascular and Podiatry

Formulario de consentimiento

Por la presente autorizo al Dr. Brian D. Lepow y/o al Dr. Miguel F. Montero, y Anner Jimenez, NP a realizar al paciente nombrado el siguiente cuidado de heridas y/o otro tratamiento: Desbridar la herida, eliminación de tejido muerto, radiografía, análisis/laboratorio de sangre, tratamiento y pruebas respiratorias y el uso de factores de crecimiento u otras tecnologías avanzadas, según sea aplicable. El Dr. Brian D. Lepow y/o el Dr. Miguel F. Montero, y Anner Jimenez, NP me han explicado completamente los beneficios esperados y las complicaciones (de causas conocidas y desconocidas), las molestias y riesgos que pueden surgir, así como las posibles alternativas al tratamiento propuesto y los resultados anticipados si no se realiza el tratamiento. El tratamiento puede incluir la aplicación de factores de crecimiento para la cicatrización de heridas para mejorar la curación. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido respondidas completa y satisfactoriamente.
Cualquier muestra/tejido removido puede ser examinado y retenido por el laboratorio de pruebas y su afiliado autorizado para propósitos médicos, científicos o educativos y dichas muestras/tejidos o partes pueden ser eliminadas de acuerdo con la práctica acostumbrada.
Reconozco que no se me han dado garantías o seguridades respecto a los resultados previstos del cuidado de heridas y/o otro tratamiento.
Por la presente consiento que se tomen fotografías, grabaciones en cinta, videograbaciones y/o películas del paciente nombrado en relación con los servicios médicos y/o otros servicios que está recibiendo. Además, consiento que se tome un historial de mis problemas sociales y médicos por parte del Centro de Innovación Clínica HOPE. Las videograbaciones se utilizan solo con fines educativos. Las videograbaciones grabadas no forman parte de mi expediente médico. Dichas fotografías, grabaciones en cinta, videograbaciones, videos y/o historiales pueden ser publicadas, mostradas, exhibidas o de otro modo utilizadas por el proveedor y su afiliado autorizado de la manera que considere adecuada. Entiendo que ni yo/el paciente ni los miembros de mi/la familia del paciente serán identificados por su nombre en relación con cualquier uso de este material.
Consiento el uso de la información obtenida durante el curso de mi tratamiento de cuidado de heridas y almacenada en la base de datos del Centro de Innovación Clínica HOPE con el propósito de realizar investigaciones y actividades de gestión de calidad. Entiendo que mi identidad no será protegida en ninguna visualización de esta información en ningún momento. Además, estoy de acuerdo en que no hay restricciones impuestas a usted o a cualquier persona relacionada para el uso de esta información de la manera descrita anteriormente.
Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare se realice ya sea a mí o en mi nombre por los servicios proporcionados por el proveedor. Autorizo a cualquier poseedor de información médica sobre mí a ser liberada al Centro de Servicios de Medicare y Medicaid y sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos para los servicios relacionados. Entiendo que soy responsable de cualquier cantidad no cubierta por el seguro.
Estoy de acuerdo en permitir que la Clínica de Innovación Clínica HOPE me envíe mensajes de texto automatizados al número que he proporcionado para recordatorios de citas e instrucciones de alta.

Firma del paciente/agente:

Fecha:

Firma del testigo:

Fecha:

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